Resistencia a antibióticos en dos Unidades de Medicina Intensiva de un hospital terciario: efecto de la descontaminación digestiva selectiva.

Abstract

La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es una estrategia profiláctica basada en la administración de antibióticos tópicos no absorbibles en la mucosa oral y en el tracto gastrointestinal y de un antibiótico de amplio espectro, habitualmente una cefalosporina, por vía parenteral. El objetivo es prevenir o minimizar las infecciones endógenas y exógenas producidas por microorganismos potencialmente patógenos, como Enterobacterales, Staphylococcus aureus, Pseudomonas y levaduras presentes en la orofaringe o intestino, sin dañar la microbiota anaerobia, y así reducir la mortalidad de los pacientes críticos. A pesar de los beneficios de la DDS, su utilización no se ha generalizado en los Servicios de Medicina Intensiva, debido principalmente a la percepción por parte de algunos clínicos de que promueve la selección de bacterias resistentes a los antimicrobianos. El objetivo principal de esta Tesis Doctoral ha sido evaluar en el Hospital Universitario Araba (HUA), un hospital terciario de 800 camas y que tiene dos Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), una con protocolo de DDS y otra sin protocolo DDS, si el uso de esta técnica se asocia o no con la selección de cepas resistentes. En primer lugar, se analizaron las tasas de sensibilidad de los aislados de la UCI con DDS antes y después de su implantación en 2002. Se analizaron un total de 48 combinaciones antibiótico/microorganismo durante el periodo 1998-2013. Se desarrolló un modelo dinámico lineal de series interrumpidas, introduciendo la DDS como intervención. El modelo incluyó además el número de aislados y el consumo de antibióticos. De todas las combinaciones estudiadas, tras la implantación de la DDS únicamente se detectó disminución de la sensibilidad de Escherichia coli y Proteus mirabilis a amoxicilina/clavulánico, y de Enterococcus faecalis a concentraciones elevadas de gentamicina. La disminución de la sensibilidad de E. coli y P. mirabilis a amoxicilina/clavulánico puede ser explicada por el aumento del consumo global de este antibiótico a nivel comunitario y hospitalario, y la disminución de la sensibilidad de E. faecalis a concentraciones elevadas de gentamicina puede ser debido a que la DDS favorece la selección y transmisión de enterococos. Las tasas de sensibilidad de los aislados de la UCI fueron similares o incluso mayores a las recogidas en el registro nacional ENVIN-HELICS (datos de 192 UCI, de las cuales menos del 5% aplican la DDS, por los que se consideró como referencia de UCI sin DDS). Únicamente la sensibilidad de Enterococcus faecium frente a concentraciones elevadas de estreptomicina fue menor en la UCI de nuestro hospital. En el periodo post-DDS no se detectaron tendencias en la tasa de adquisición de resistencias. Además, se analizaron las tendencias de las tasas de resistencia y consumo de antibióticos de las dos UCI del HUA durante el periodo 2014-2018. El mayor consumo de piperacilina/tazobactam y levofloxacino en la UCI sin DDS y de cefalosporinas en la UCI con DDS estuvo condicionado por el tipo de paciente ingresado en cada UCI, pacientes con cirugía gastrointestinal en la UCI sin DDS y pacientes traumáticos y neuroquirúrgicos en la UCI con DDS. Por otro lado, en la UCI con DDS se detectó una reducción significativa de la resistencia de E. coli a amoxicilina/clavulánico, que se podría relacionar con una disminución significativa del consumo de piperacilina/tazobactam. En la UCI sin DDS se detectó un aumento de la resistencia de P. aeruginosa a meropenem, que no se detectó en la UCI con DDS; esta diferencia entre las dos UCI no se puede asociar al consumo de este antibiótico, ya que fue similar en ambas. También en la UCI sin DDS se produjo un aumento significativo de la resistencia de Staphylococcus coagulasa negativo (CoNS) a linezolid y un aumento significativo de la resistencia de E. coli a levofloxacino, y de Klebsiella pneumoniae a cefotaxima y a ceftazidima, que podría ser explicado en parte, al elevado consumo de fluoroquinolonas en esta UCI. En ambas UCI hubo un aumento de la resistencia de E. faecalis y E. faecium a daptomicina. También se confirmó la elevada tasa de resistencia de P. aeruginosa a meropenem, superior a la media de las UCI españolas, que se puede relacionar con la prevalencia elevada de secuenciotipos de alto riesgo en nuestra zona geográfica. En conclusión, la implantación de la DDS no se asoció a un incremento en las tasas de resistencia, pero sí disminuyó el consumo total de antimicrobianos. El tipo de paciente atendido en cada UCI, más que la DDS, condiciona el perfil de resistencia a los diferentes antimicrobianos.